重度干眼合并糖尿病性角膜病变

发布日期:2014-05-25

杨燕宁 国际眼科时讯

  编者按:,我们分别为您介绍了袁进、赵少贞、洪晶、李莹、晋秀明、晏晓明等专家带来的干眼及炎症相关精彩病例(每周一发送),本期微信中,我们继续为您推荐武汉大学人民医院杨燕宁教授的精彩病例分析。

  主诉:左眼发红伴视力减退3月加重2周

  现病史:患者近3个月来左眼红并伴视力下降及口干不适,当地医院按感染性角膜炎治疗无缓解,近2周症状进一步加重,于2014年2月19日来我院就诊。  

  既往史:糖尿病病史7年,近两年一直未监测血糖,右眼自幼行眼球内容物剜除术(原因不详),睡眠时左眼有闭合不全现象。

  家族史:无家族遗传和特殊疾病者

  眼科检查:左眼视力0.1,眼压16mm Hg,球结膜混合充血,角膜知觉明显减退,鼻侧角膜缘部见直径约3×4 mm大小类椭圆形溃疡灶,深约1/2CT,溃疡灶表面清洁,溃疡灶周边及下1/3角膜可见灰白色浸润,表面干燥、无光泽,前房积脓高约2mm,瞳孔光反射迟钝,眼底后极部网膜可见点状、片状出血斑、微血管瘤及少量软、硬性渗出。

  辅助检查:泪液分泌试验:左眼0mm/5min,BUT: <3秒,空腹血糖:16.8mmol/L,尿糖:4+,尿潜血(干片法):1+,C肽:0.68ng/ml,糖化血红蛋白:10.20%,风湿5项(-),ANCA+ENA(-),抗SSA及抗SSB(-),腮腺造影(-),角膜刮片可见大量中性粒细胞,细菌及真菌培养(-)。

  初步诊断:1、重度干眼;2、糖尿病性角膜病变;3、角膜溃疡;4、前房积脓;5、糖尿病性视网膜病变

  治疗经过:患者于19日入院(图A),请内分泌科会诊后予胰岛素控制血糖,自体血清+非甾体类滴眼液点眼,2天后前房反应减轻,积脓减少(图B),于21日行双层羊膜遮盖,术后局部加氯替泼诺滴眼液,5天后,外层羊膜溶解,溃疡灶变小、变浅,周边角膜较前透明,前房积脓吸收(图C),考虑患者睡眠时左眼睑裂闭合不全,于28日行左眼临时性睑裂缝合术, 2周后门诊复查左眼视力0.3,溃疡灶修复,角膜较前湿润(图D),应患者强烈要求,拆除睑裂缝线。同时行泪点栓塞治疗,嘱白天佩戴湿房镜并继续点滴人工泪液,1周后复查,病情稳定(图E),鼻侧角膜轻度混浊。

  病例图片:

  图A、治疗前

  图B、药物治疗2天后

  图C、羊膜遮盖术后5天

  图D、睑裂缝合术后2周

  图E、缝线拆除后1周

  病例分析:

  1.患者入院时溃疡灶表面清洁,角膜干燥、无光泽,知觉明显减退,结合泪液分泌及BUT检查可明确干眼诊断,入院后行共聚焦显微镜、角膜刮片、细菌及真菌培养排除感染。

  2.患者入院后空腹血糖16.8mmol/L,糖化血红蛋白10.20%,尿糖4+,结合睡眠时睑裂闭合不全及眼表体征初步诊断重度干眼合并糖尿病性角膜病变,但仍需进一步与类风湿、干燥综合征等免疫性疾病所致干眼、角膜溶解相鉴别。

  3.患者无晨僵,无关节肿胀、疼痛,无腮腺反复肿大等病史,结合辅检:风湿5项(-),ANCA+ENA(-),抗SSA及抗SSB(-),腮腺造影(-),排除类风湿、干燥综合征等免疫性疾病所致干眼、角膜溶解,患者角膜溃疡考虑由糖尿病、干眼、睡眠时睑裂闭合不全等多因素引起的无菌性炎性反应所致。

  4.糖尿病是干眼的一个重要影响因素,对于干眼患者,随糖尿病病程的延长、病情的加重,其泪膜稳定性和泪液分泌量下降;同时有研究显示糖尿病患者角膜上皮下神经纤维长度、分支密度及基底上皮细胞密度均降低,导致角膜知觉减退,及不同程度的角膜营养和代谢障碍,并且糖代谢的紊乱可导致眼表细胞凋亡增强、炎症和免疫反应明显,而高糖又可抑制角膜上皮修复,干扰表皮生长因子受体信号通路和细胞应答,破坏眼表损伤、修复平衡,间接导致干眼、角膜炎、角膜溃疡等一系列病理改变。

  结论:糖尿病患者在关注视网膜病变同时,还需重视糖尿病性角膜病变,因其可加重干眼及角膜上皮损害。同时由于糖尿病末梢神经病变,患者症状不明显,部分重度干眼患者就诊时往往已合并严重的眼表损害,此时应注意鉴别诊断、避免药物滥用,治疗上针对干眼治疗同时,需采取控制血糖的综合治疗。

  

  附:

  2014“干眼与炎症”相关病例征集活动通知

  近年来,由于人们生活、工作习惯的改变,干眼的发病率越来越高, 单纯使用人工泪液缓解干眼症状已远远不能满足患者的需求,寻求针对干眼潜在病因的治疗新途径是全球眼表医生共同面临的巨大课题。

  

  随着对干眼病理机制研究的不断深入,干眼发病中的炎性因素成为人们关注的热点,为探索炎症与干眼之间的关系以及更优的干眼治疗方案,干眼网(www.ganyannet.com)特联合《国际眼科时讯》开展2014年度“干眼与炎症”相关病例征集活动,我们将邀请眼表领域权威专家开展优秀病例评选并对优秀病例进行点评,同时通过干眼网站和《国际眼科时讯》微信平台进行优秀病例发布(可配作者照片),分享给全国眼科医生。本活动由博士伦公司共同完成。


  参与方式:

  请联系博士伦公司医药代表提交病例,提交带有配图的病例更佳。

  活动截止时间:2014年12月31日

  欢迎广大眼科医生积极参与!

 

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