什么是甲状腺相关眼病?甲状腺相关眼病如何治疗?

发布日期:2014-04-28

    甲状腺相关眼病(thyroid associated ophthalmopathy, TAO)过去命名多而混乱,如Graves眼病、眼型Graves病等。虽名称有别,但均具有相同的临床特点,即伴有或迟发的丘脑-垂体-甲状腺内分泌轴功能异常,出现眼部病变,因此,现在仍有学者沿用过去的命名。 

    【病因】 至今尚未完全揭示清楚。但已得到公认,是一种自身免疫或器官免疫性疾病,而又与全身内分泌系统的功能状态密切相关。在不同人群、病变的不同时期,可表现出甲状腺内分泌轴(甲状腺、垂体及丘脑下部所分泌的内分泌素或其相互作用)的异常,而且均具有相似的眼病变。 

    【临床表现】 研究证实病变主要累及眼眶的横纹肌、平滑肌、脂肪组织、泪腺及结缔组织。由于病变累及范围广泛,加之由此所致的继发病变,使该病的临床表现复杂和多样化。病理组织学的共同特征是早期的炎细胞浸润,水肿所致明显的炎症反应;后期出现组织变性,纤维化所致的功能障碍。 

    ⒈ 眼睑征 眼睑征是TAO的重要体征,主要包括眼睑回缩和上睑迟落,前者表现为睑裂开大,暴露部分巩膜;后者表现为眼球下转时上睑不能随之下落,暴露上方巩膜(图18-7)。 

    ⒉ 眼球突出 多为双侧眼球突出,但可先后发病,病程早期多为轴性眼球突出,后期由于眼外肌的纤维化,挛缩,使眼球突出并固定在某一眼位,影响外观。伴有甲状腺功能亢进者,眼球突出症状发展较快。有的患者甲亢控制后,眼球突出更加明显,临床上称为恶性突眼。 

    ⒊ 复视及眼球运动障碍 TAO 不可避免地出现眼外肌病变,早期水肿,炎细胞浸润;后期纤维化。均为多条肌肉受侵,可先后发病或程度不同。根据统计,肌肉受累频度依次为下直肌、上直肌、内直肌和外直肌。CT显示肌腹肥厚,而肌外肉止点多属正常,此点可与肥大性肌炎鉴别。患者有不同眼位或多眼位的复视,当眼外肌纤维化时,复视更加明显,表现为眼球向该肌肉运动相反的方向转动障碍,如下直肌病变,眼球向上转动受限。这是由于下直肌挛缩所致,而非上直肌麻痹,称为限制性眼外肌病变。

    ⒋ 结膜和角膜病变 眶内软组织水肿,眶压增高致结膜水肿,充血,严重者结膜突出于睑裂之外。眼睑闭合不全发生暴露性角膜炎,角膜溃疡,患者有明显的疼痛、畏光、流泪症状。(图18-8) 

    ⒌ 视神经病变 视神经病变是本病的继发性改变,目前认为由于眶内水肿,眶压增高,或眼外肌肿大,对视神经压迫所致。此时患者视力减退,视野缩小或有病理性暗点;眼底可见视乳头水肿或苍白,视网膜水肿或渗出,视网膜静脉迂曲扩张。 

    伴有甲状腺机能亢进的患者尚有全身症状,如急躁,基础代谢率增高,脉搏加快,消瘦,食欲增加,手震颤等。 

    【诊断】 有典型的临床表现和影像学特征诊断不难。实验室检查包括甲状腺吸碘率增高,血清T3、T4水平高于正常,血清TSH水平下降,其受体含量改变。T3抑制实验及TRH兴奋实验结果不正常。 

    【治疗】 包括全身和眼部治疗。 

    ⒈ 全身治疗 主要是控制甲状腺机能亢进,应在内分泌科医生指导下进行。 

    ⒉ 眼部治疗 包括药物治疗、放射治疗和手术治疗。 

      病变早期以抑制炎症反应为主,应使用糖皮质激素,静脉、口服或眶内注射均可采用,对于有禁忌症的患者可应用其它免疫抑制剂。配合脱水剂以减轻眶内水肿,肉毒杆菌素A局部注射用于治疗眼睑回缩;也可用于治疗恒定期的限制性眼外肌病,减轻复视症状。因眼睑闭合不全引起角膜病变者,应及时使用滴眼液,夜间涂抗生素眼膏,严重角膜溃疡者应使用湿房,必要时睑缝合。 

    药物治疗无效或有禁忌症的患者,可采用放射治疗,为避免晶状体损伤,一般采用双颞侧投照,总量约20Gy。 

    手术治疗适于病情稳定的眼睑、眼外肌病变;高眶压经药物治疗无效,而出现视神经病变或严重的角膜病变以及美容要求等。包括:眼睑Muller肌切除术,提上睑肌延长术,斜视矫正术,眼眶减压术等。

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